London Empire Academy 
ロンドンエンパイヤーアカデミー
　

English Courses 
英語コース

　
  
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Gender／性別:
Male/男 : 　　Female/女 :
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Email address ／E-メールアドレス  
 

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日本での住所
　
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Nationality ／国籍  
Date of Birth: dd/mm/yyyy　   
　生 年 月 日  ：西暦
Passport Number (if applicable)
旅券番号（パスポート番号）
Address in the UK (if applicable)
イギリスでの住所		  
Occupation／職業

About your course: Please choose a course
あなたの選択英語コースを記入してください
　
　

　

Choose the studying hours
授業受講時間をお選びください

　
How long do you intend to stay at the school?
どのくらいの期間（何週間）、授業を希望なさい
ますか？
When do you wish to begin attending the classes ? 
いつから授業開始を希望なさいますか？

　

Do you plan to take exam?  
試験を受ける予定はありますか？ 

　

 Yes
 No
 Maybe
Do you need accommodation ?  
 宿泊施設の手配を希望されますか？  
Non-smoking/禁煙 　　 Smoking/喫煙　　Vegetarian/ベジタリアン

Do you have any allergies or medical conditions
 アレルギー症状はありますか？
健康状態はどうですか？
　
Hobbies/趣味:

Do you require an airport transfer?
空港への出迎えを望まれますか？

　

there will be a £65 airport transfer charge, and you must inform us two weeks in advance

到着日２週間前までにお知らせください。また出迎え費用として
別途£６５かかります。
Yes／はい　　 No／いいえ

「はい」の場合は下記を記入してください。
　もし決まってない場合は空白にしてください。

　
Arrival date／到着日　  :
Arrival time／到着時間　:
Airline and Flight No
 航空会社名、便名 　:    
Airport／空港名　 :        ..

　

Do you require insurance?
保険の手配は必要でしょうか？
　

we strongly advise that you take out medical, travel and course insurance
私たちは、健康保険、旅行保険および授業保険の
加入を強く進めます。

　
How do you wish to make your payment ?
　

支払方法

　

　

 By cheque, Make your cheques payable to London
　  Empire Academy./小切手

By bank transfer or deposit to the Bank/銀行振り込み

銀行名・住所
Nat West Bank, Stockwell Branch,358 South Lambeth Road, London  SW8 1UR.

口座名/口座番号
Account name : London Empire Academy,         Account No: 64830802,Branch Sort Code: 60-20-31.


Please make sure that your name appears on the transfer document
Please pay all bank charges.  If charges are deducted in Britain, or we shall ask you to pay them when you arrive.
支払い書類には必ずあなたの名前を記入してください。
各銀行の手数料は、お支払いください。
英国内での手数料が差し引かれる場合は、ご到着時にご請求させていただきます。

By Cash/現金

　

ご質問、ご意見がありましたらお気軽に
お申し付けください。
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この申し込み書の送付により、ロンドン エンパイヤー
アカデミー校の条件に同意していただきます。

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条件に同意できない場合は、このサイトを使用しないでください。このサイトを使用すればあなたが登校の条件を同意したとみなします。

　

 Yes I agree Terms and Conditions.
　　はい、同意します。

　
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